Канал «PROcardio с Савониной»

КАК ОТМЕНЯТЬ БЕЗОПАСНО? Шаг 1. Определить пациента и клинический триггер. Например: падения, брадикардия, ортостаз, кровотечение, ухудшение функции почек, снижение приверженности. Шаг 2. Составить полный список терапии и найти потенциально неподходящие препараты. Шаг 3. Обсудить решение с пациентом, семьёй и другими врачами. Шаг 4. Отменить препарат сразу или постепенно. Шаг 5. Заранее определить, что и когда контролировать. Я бы добавила важное практическое правило: не меняйте одновременно пять препаратов, если состояние не требует срочного вмешательства. Иначе при улучшении или ухудшении вы не поймёте, какое изменение стало причиной. Перед отменой необходимо записать: ▪ что именно отменяем ▪ почему ▪ резко или постепенно ▪ какие симптомы возможны ▪ какие показатели пациент контролирует дома ▪ когда следующий прием ▪ при каких признаках нужно вернуть препарат или обратиться к врачу. Что обязательно снижать постепенно? В документе отдельно подчёркивается риск синдрома отмены. Постепенного снижения обычно требуют: ▪ бета-блокаторы ▪ клонидин ▪ препараты, активно действующие на ЦНС ▪ некоторые антихолинергические препараты ▪ габапентин Пациенты часто готовы отменять лишние препараты , если врач объясняет Очень интересный момент документа: 92% опрошенных пациентов Medicare были готовы прекратить хотя бы один постоянный препарат, если врач скажет, что это возможно. Среди пациентов с ХСНсФВ готовность составляла около 90%. Проблема часто не в том, что пациенты «держатся за таблетки». Проблема в том, что врачи боятся начать разговор. Правильная формулировка:Этот препарат когда-то был вам необходим. Сейчас клиническая ситуация изменилась. Мы можем аккуратно уменьшить дозу или отменить его, но будем контролировать конкретные показатели». Неправильная: «У вас слишком много таблеток, давайте половину уберём».

Один из самых практичных моментов документа: ухудшать состояние кардиологического пациента могут лекарства, назначенные совсем по другому поводу. Наиболее важные примеры: ▪ хронический приём НПВП при ХСН, ИБС и высоком риске желудочно-кишечного кровотечения ▪ габапентин или прегабалин при отёках, ХСН и высоком риске падений ▪ ингибиторы холинэстеразы при брадикардии и нарушении AВ-проведения ▪ одновременный приём трёх и более препаратов, действующих на ЦНС ▪ длительный ИПП без действующего показания ▪ БАДы и добавки без доказанной пользы или с потенциальными взаимодействиями. Кардиолог не должен самостоятельно отменять терапию другого специалиста без обсуждения. Но он обязан увидеть лекарственно-болезненное взаимодействие и инициировать пересмотр. Это особенно важно при НПВП, седативных препаратах, растительных добавках и лечении деменции. Документ очень чётко показывает обратную сторону депрескрайбинга. Необоснованная отмена может быть столь же опасной, как необоснованное назначение. Особенно осторожно нужно относиться к отмене: 1️⃣Антикоагулянта при ФП Высокий риск инсульта не исчезает из-за возраста, падений или большого количества других таблеток. Решение требует оценки баланса тромбоза и кровотечения, а не желания «разгрузить схему». 2️⃣Базисной терапии ХСН У пациентов с улучшившейся ФВ ЛЖ отмена терапии может приводить к рецидиву систолической дисфункции. Нормализованная ФВ не всегда означает исчезновение заболевания. 3️⃣Статины Отмена может быть оправдана при ограниченной продолжительности жизни и паллиативных целях. Но у пациента с атеросклеротическим заболеванием и значимой ожидаемой продолжительностью жизни отменять статин только из-за возраста или количества препаратов неправильно. 4️⃣Антигипертензивной терапии У пожилого пациента с падениями, ортостазом и низким АД уменьшение терапии может быть оправданно. Но отмена требует контроля АД, симптомов и признаков задержки жидкости: в метаанализах уменьшение антигипертензивной терапии у пожилых ассоциировалось с повышением риска сердечной недостаточности.